よくある質問

扶養認定について

被扶養者の収入には、どのような収入が含まれるのでしょうか。

給与、年金(公的・私的、遺族、障害年金含む)、利子収入、不動産収入、労災保険の休業補償給付金、雇用保険の失業給付、健康保険の傷病手当金、出産手当金、退職金等のあらゆる収入を含みます。

家族を被扶養者認定申請しました。被扶養者の認定日はいつになりますか。

被扶養者の認定日の取扱いは、以下のとおりです。
(1)入社による申請       …入社日が認定日となります。
(2)家族の出生による申請    …出生日が認定日となります。
(3)(1)(2)以外の申請      …申請書類の受付日が認定日となります。

ただし、書類に不備があり、その完備が受付日(入社時は入社日)より1ヵ月を経過した場合は、必要書類が完備した日が認定日となります。

子供だけを被扶養者として認定申請した時に、配偶者の年間収入額がわかるもの(源泉徴収票等)の提出を求められました。なぜ必要なのでしょうか?

配偶者が被扶養者でない場合(別の健康保険に加入)は、ご夫婦の収入額を比較し、収入の高い方の被扶養者として認定することになります。

妻がパートで働いていますが被扶養者のままでいられるのでしょうか?

年収が130万円(60歳以上または障害厚生年金受給者は180万円)以上または被保険者の収入の2分の1以上ある場合は、被扶養者からはずれます。また、パートタイマーであっても、週20時間以上勤務で一定の条件の人は、健康保険強制加入となります。この結果、パート先で被保険者となる場合には、被扶養者からはずれます。

被扶養対象者が別居の場合の仕送り額は、最低基準額などはあるのでしょうか。

仕送り額の最低基準等はありませんが、被保険者の継続的な仕送りでその被扶養対象者の生活費を主として負担している事実が必要になります。
また、その被扶養対象者に収入がある場合は、仕送り額が被扶養者の収入を上回っている必要があります。

外国籍の配偶者を被扶養者として認定申請します。提出書類は何が必要ですか?

健康保険被扶養者(異動)届」に次の書類を添付して健康保険組合あてに提出ください。

  1. 配偶者の年間収入額が確認できる書類(1)
  2. 住民票
  3. 国民年金第3号被保険者届(2)
  4. 配偶者の年金手帳写し(3)

1 年間収入が基準額未満で、かつ被保険者の収入の1/2未満かどうか判定します。

2 事業所所管の申請書類
大同生命の場合は「国民年金第3号被保険者届(人事・業績0437)」

3 来日した際に国民年金第1号(市区町村)の加入手続きをして交付を受けています。

保険証について

保険証を失くしてしまいました(紛失・盗難等)。どうしたらいいでしょうか。

失くされた保険証を使用不可にすることはできません。至急、最寄の警察へ届出ください。
また、保険証の不正使用による被害のリスクを軽減する方法の一つとして、個人情報信用機関に申告する制度があります(詳細は各機関のHPをご確認ください)。

【代表的な個人信用情報機関】

  • 株式会社シー・アイ・シー(クレジット系)
  • 全国個人信用情報センター(銀行系)
  • 株式会社日本信用情報機構(消費者金融系)

なお、保険証が発見されず再交付が必要となった場合は、次の書類を健康保険組合あてに提出ください。
(滅失・棄損)による健康保険被保険者証再交付申請書(

)再交付は棄損等による差替の場合を除き、有償になります(1枚あたり1,000円)。後日、失くされた保険証が発見された場合でも返金はできませんので、ご注意ください。

保険料について

保険料の徴収ルールを教えてください。

会社が給与で控除している保険料は、前月分の保険料です。
例) 9月分保険料→10月給与から控除

退職月の保険料の徴収は、以下のとおりです。

  • 月末退職
    退職月の前月および当月の保険料が退職月の給与から控除されます。
    例) 10月末退職→9月および10月分保険料を10月給与から控除
  • 月途中での退職
    退職月の前月分保険料が退職月の給与から控除されます(退職月の保険料は徴収されません)。
    例) 10月途中退職→9月分保険料を10月給与から控除

家族にも保険料はかかるのですか?

扶養家族も健康保険の給付を受けていますが、健康保険料はかかりません。健康保険上の保険料は本人に対するものですので、扶養家族が何人いても健康保険料は変わりません。

医療費について

医療費支払いのしくみについて教えてください。

健康保険では、窓口でかかった医療費の一部を支払えばよいことになっています。窓口での負担金以外の医療費は、健康保険組合から社会保険診療報酬支払基金を通じて、1ヵ月ごとにまとめて各医療機関に支払われています。これは、健康保険組合が各医療機関から直接請求を受け、その支払いをした場合、事務が大変煩雑になるのを避けるためと、各医療機関からの診療報酬明細書が適正な額かどうか審査するためです。その上で、健康保険組合はさらに審査を行っており、医療費が適正に支払われるよう努めています。

高額な医療費を長い期間払わなければならない場合、支払額の軽減はあるのですか?

同一世帯で高額療養費の対象になる医療費の支払いが1年間で4回以上あったときには、4回目からは自己負担限度額が下がります。これを「多数該当」といいます。このほか、特定疾病に指定されている血友病や人工透析治療を行う必要のある慢性腎不全など、長期にわたり高額治療が必要な場合は1ヵ月の自己負担額が10,000円までとなっています(70歳未満で標準報酬月額53万円以上の方が人工透析を受ける場合の自己負担額は20,000円となります)。その診療には健康保険組合が交付する「特定疾病療養受療証」が必要です。交付には「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」をご提出ください。

高額な医療費がかかりました。健康保険から給付が受けられるのでしょうか?

本人または家族が高額な医療費を負担した場合、一定額(自己負担限度額)を超えた分は、高額療養費として、健康保険組合から払い戻されます。自己負担限度額は所得によって異なります。

高額療養費の払い戻しを受けるためには、健康保険組合に申請が必要である旨を医療機関から聞きました。申請方法を教えてください。

大同生命健康保険組合では、自動計算を行っているため、高額療養費の申請は不要です。

給与支給明細に「健保給付金」として金額が記載されていますが、詳細内容はどこで確認できますか。

健康保険組合では、被保険者・被扶養者の病気、けが、出産、死亡の場合、各種の給付金を支給しています。給付金には、法律で決められた法定給付のほかに、独自に定めることのできる付加給付があります。
支給された給付金の内容は、「医療費のお知らせ」(WEB版)で確認することができます。

参考ページ:保険給付一覧

給付について

療養費の支給申請書に添付した領収証(原本)は返却してもらえるのでしょうか。

返却はできませんが、健康保険組合にて原本証明を行うことが可能です。

大同生命健康保険組合の健康保険被保険者証を使用せずに、誤って以前の健康保険被保険者証を使用してしまいました。どうしたらいいでしょうか。

次の書類を健康保険組合宛に提出ください。

万一、以前の健康保険の資格喪失の届出が未済の場合は、速やかに 届出を行ってください。

意識がないまま入院したところ自費診療になりましたが、療養費は支給されるのでしょうか?

意識不明のときには保険証を提出できませんから、この期間の入院については療養費が支給されます。しかし、意識回復後は保険証の提出ができなかったやむを得ない理由が認められない限り、療養費の支給は受けられません。

移送費が認められるとしたら、どんな費用が払い戻しの対象となるかを教えてください。

移送費とは、被保険者が治療を受けるため、緊急・移動困難等により医師の指示のもと病院・診療所へ搬送される際かかった経費を支払う制度です。
支給額は、最も経済的な通常の経路および方法によって移送された場合の費用が対象となります。

出産したとき健康保険からどのような給付が受けられるのでしょうか?

被保険者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の出産育児一時金が受けられるほか、出産手当金も受けられます。被扶養者が出産した場合は、1児について、産科医療補償制度加入分娩機関で出産した場合は42万円(死産を含み、在胎週数第22週以降のものに限る)、それ以外の場合は40万4000円の家族出産育児一時金が受けられます。出産育児一時金は、妊娠85日目以降のお産であれば、死産、人工妊娠中絶を問わず、受けることができます。なお、出産手当金は、被保険者が出産のため会社を休み給料を受けなかった場合または減給された場合に、出産の日以前42日目(多胎妊娠の場合は98日目)から、出産の日の翌日以後56日目までの期間、欠勤1日につき、支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額(支給開始日以前の被保険者期間によって算定基準が異なる)が支給されます。ただし、給与が2/3以上支給されている場合は対象外となります。なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、出産手当金が優先し、傷病手当金は受けられませんので、注意してください。

双子を出産したときは、出産育児一時金、家族出産育児一時金は2人分支給されるのでしょうか?

複数出産の場合は、被保険者、被扶養者とも出産育児一時金、家族出産育児一時金はそれぞれ複数人分が支給されます。

被扶養者でないと、埋葬料は受けられないのでしょうか?

必ずしも健康保険上の被扶養者である必要はなく、また一定の親族関係、同一世帯である必要もありません。家族がいなかった場合は、埋葬を行なった人が埋葬費の支給を受けられます。請求の際は、被保険者・家族埋葬料(費)請求書に死亡診断書(写)か埋葬許可書(写)を添付ください。

来週退職が決まっていますが、療養費の支給申請を退職前に提出する予定です。給付金はどのように支給されるのでしょうか?

療養費支給申請書の該当欄に振込送金先を記入ください。
なお、退職後に支給する場合、毎月10、20、末日1営業日前(休日の場合は翌営業日)が支給日となりますので、請求書を受付た後、支給が可能な直近の日で支払いを行います。

出産手当金請求書はいつ提出すればいいのでしょうか?

被保険者が記入の「休んだ期間中報酬を受けた場合の受給額」、事業主が証明する「全額を支給した場合又は支給する場合の受給額」は、産後休暇が終了した翌月の給与が確定しなければ記入ができません。そのため、産後休暇が終了した翌月の給与が確定後にご提出ください。

出産手当金の支給対象になるかわかりません。申請する前に対象になるか確認することはできますか?

産後休暇が終了した翌月の給与が確定後に健保組合へ下記3点をご連絡のうえ、試算依頼ください。

①対象者 ②出産予定日 ③出産日

傷病手当金は申請してから支給されるまでどのくらいかかりますか?

支給可否の決定には、請求月の診療報酬明細書を確認する必要があり、医療機関から早くて2ヵ月後(調整等により遅延する場合あり)に提供されるため、最低2ヵ月を要します。
また、支給可否については内容審査()を実施するため、決定には一定の時間を要します。

内容審査とは・・・疾病・負傷やその症状、医療機関への受診・投薬状況等、過去の傷病手当金の受給状況等により、必要に応じて被保険者、医師、以前加入していた健康保険組合等へ照会を行い、適正に判断を行います。診療報酬明細書や医師の意見に基づき、当組合が認めた場合に支給されますので、請求書を提出されても支給妥当でないと判断した場合は支給されません。

傷病手当金を受給開始して1年後に2ヵ月だけ復職し、再度休職することになった場合、いつまで受給できますか?

途中の出勤期間を含め、支給開始日から最長1年6ヵ月まで、労務に服することが出来ない期間受給できます。

傷病手当金の「療養を担当した医師が意見を記入する所」の『労務不能と認めた期間』はいつからいつまでの期間を記入すればいいのでしょうか?

当組合では判断ができません。担当医師が労務不能であったと判断する期間について記入いただくようご依頼ください。

早く支給を受けるため、傷病手当金の申請を平成27年3月中に平成27年4月分の請求を行いたい。「療養を担当した医師が意見を記入する所」を3月の受診時に4月分まで証明してもらい、請求してもいいでしょうか?

「療養を担当した医師が意見を記入する所」の医師の証明欄は、労務不能であったことを証明するために必要となるため、先付けの日付は受付できません。必ず請求期間経過後に手配ください。

傷病手当金を受給しているが、転居により医療機関を変更したため、1ヵ月に2ヵ所の医療機関で受診した。申請書の「療養を担当した医師が意見を記入する所」はどちらの医療機関のものが必要になりますか?

転居や治療の都合で転院する場合、請求書を分けて申請ください。また、医師の証明はそれぞれの病院で通院した期間の証明を受けてください。

傷病手当金の「疾病または負傷の療養をするため休んだ期間」の開始日は、土日は含めずに営業日から記入する必要がありますか。

有給、公休日(土日・祝日)も対象となりますので、営業日に関わらず、実際に休んだ日を開始日としてください。

整骨院(接骨院)にかかった施術に対する照会文書が届きました。これは必ず回答が必要でしょうか。

未回答のものについては、整骨院(接骨院)から請求を受けている施術費用の支給決定(健保組合から柔道整復師への療養費支払)ができません。照会文書が届いた場合は、わかる範囲で回答書を作成のうえ、必ず期限までに健康保険組合あて送付ください。

交通事故について

交通事故でケガをした場合、健康保険組合に届出が必要でしょうか。

すみやかに電話連絡するとともに、健康保健組合へ「第三者行為による傷病届」を提出ください。

交通事故で会社を休み、休業補償を受給しているが傷病手当金の申請はできますか?

休業補償を受給されている場合は、第三者行為による傷病手当金は支給対象外です。ただし、交通事故が単独事故で相手がなく、傷病手当金の受給条件を満たしている場合は支給対象となる可能性があります。

任意継続被保険者制度について

任意継続保険料と国民健康保険料ではどちらが安いのでしょうか?

国民健康保険の保険料の方が安くなる場合もありますので、お住まいの市区町村へお問合せください。

残金不足で保険料の口座振替ができませんでした。どうしたらいいでしょうか。

保険料を健康保険組合宛に翌月10日(土日祝の場合は翌営業日)までに振込みください。

※振込口座…「任意継続の保険料納付通知」に記載しています。
※振込金額…毎月の口座振替金額から口振手数料(132円)を差し引いた金額になります(振込手数料は本人負担)。

保険料の振替口座は、いずれの金融機関でも指定できるのでしょうか。

ゆうちょ銀行他一部利用できない金融機関があります。詳細は、日本システム収納(株)のホームページ(http://www.nss-jp.com/pdf/katsu/kinyukikan.pdf)を参照ください。

口座振替をしている金融機関を変更する場合の申請方法を教えてください。

次の書類を健康保険組合宛に提出ください。

就職しました。任意継続被保険者の資格喪失手続きについて教えてください。

就職先で新しい保険証を取得されましたら、次の書類を提出ください。過払い保険料は後日返金します。

次の事由で、任意継続被保険者の資格を喪失したいのですが、どうしたらいいでしょうか。 ・国民健康保険に変更したい。 ・家族の被扶養者になる。

口座振替を停止し、保険料未納としてください。保険料納付期限※の翌日に被保険者資格が喪失になります。

保険料納付期限…口座振替日の翌月10日(土日祝の場合は翌営業日)

任意継続期間が満了(資格取得日の2年後)となります。何か手続きが必要になるのでしょうか。

満了後、健康保険組合より、「任意継続被保険者資格喪失証明書」を送付しますので、保険証(被扶養者分を含む)を返却ください。それ以外の手続きはとくにありません。

介護保険について

介護保険の被保険者について教えてください。

介護保険に加入する被保険者と保険料の支払い方法は、以下のとおりです。

第1号被保険者(65歳以上の方)…市区町村に直接納付(年金から天引きとなる場合もあります)
第2号被保険者(40~64歳の方)…毎月の給与から控除

なお、特定被保険者制度により、40歳未満または65歳以上の被保険者であっても、40歳~64歳の被扶養者がいる場合は、被扶養者分の介護保険料が給与から控除されます。 また、介護保険料は被保険者ごとに定額負担のため、40~64歳の方が一世帯に2名以上となった場合でも、介護保険料が上がることはありません。

市区町村に介護保険料を直接納付していますが、給与からも介護保険料が控除されています。なぜでしょうか。

介護保険被保険者は、65歳になった時点で第1号被保険者となり、市区町村に介護保険料を直接納付することになります(65歳の誕生日前日の月分から)。
ただし、40歳~64歳の被扶養者がいる場合は、特定被保険者制度により被扶養者分の介護保険料が給与から控除されます。

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