病気やケガで働けないとき

傷病手当金が支給される

イラスト

健康保険の目的は、そこで働く人たちの業務外での病気やケガの治療と、その療養期間に失われる賃金のために、生活が苦しくなる危険を避けることにあります(業務上および通勤途上の病気やケガは「労災保険」で扱われます)。ですから、業務外の病気やケガが原因で働くことができなくなり、給料がもらえなくなったり、減給されたりした場合には、被保険者の生活を支えるために傷病手当金が支給されます。

なお、傷病手当金と出産手当金の両方が受けられるときは、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額が支給されます。

支給期間は最長1年6ヵ月間

支給期間は、傷病手当金が初めて支給された日から最長1年6ヵ月間です。厚生年金保険から同一の傷病で障害年金や障害手当金が給付されたり、老齢厚生年金などを受給していると支給されなくなりますが、それらの額が傷病手当金より少ないときには、その差額分が最長1年6ヵ月間の支給期間の範囲内で支給されます。

1日当たりの支給額

  • 支給開始日以前の被保険者期間が12ヵ月以上ある場合
    支給開始日以前の継続した12ヵ月間の各月の標準報酬月額を平均した額を30で割った2/3に相当する額。
  • 支給開始日以前の被保険者期間が12ヵ月に満たない場合
    支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額と、当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額を比べて少ない方の額。

支給を受けるときの条件

  1. 業務外の病気やケガのため、病院や自宅で療養していること。
  2. 仕事に就けない状態(労務不能)であること。
  3. 4日以上連続して会社を休んでいること(給付は3日間の待機期間を経て、4日目から開始)。
  4. 給与の支払いがないこと (給与支給があっても、傷病手当金の金額より少ない場合は差額を支給します)。

時効

労務不能であった支給対象日ごと(1日単位)にその翌日を起算日とした2年間です。

時効を過ぎると給付を受けられなくなりますので、ご注意ください。

記入時の注意点

  1. 給与に代わり支給されるものです。基本的に1ヵ月ごとに請求してください。
  2. 医師の証明手配は、医師が労務不能と認めた期間よりあとにご依頼ください。

    先付けの日付は無効です。

  3. 転居や治療の都合で転院する場合、医療機関ごとに請求書を作成ください。
    また、医師の証明は各病院で通院した期間の証明をうけてください。

内容審査

適正な給付を行うために、支給可否について、健康保険法に基づき内容審査を実施します。

内容審査とは、疾病・負傷やその症状、医療機関への受診・投薬状況等、過去の傷病手当金の受給状況等により、必要に応じて被保険者、医師、以前加入していた健康保険組合等へ照会を行い、適正に判断を行います。そのため、審査に時間がかかることがあります。

診療報酬明細書や医師の意見に基づき、当組合が認めた場合に支給されます(請求書を提出されても支給妥当でないと判断した場合は支給されません)。

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書類提出上の注意

書類はサポート担当者、総務・人事担当者経由で提出ください。

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