高額な医療費がかかったとき

自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが

イラスト

被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が同一月に一定の額を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます(下表参照)。また、高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します(多数該当)。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。

また、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円以上のものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます(高齢受給者である70~74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります)。

この高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払いを行い、後日払い戻されます。しかしあらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化といいます。

なお、食事代の標準負担額や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。

医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算療養費制度」もあります。

自動払いのため、申請は不要です。

認定証を提示すれば、窓口の支払いが一定の金額にとどめられます

高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払を行い、後日払い戻されます。しかしあらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化と言います。

平成24年4月1日より入院だけではなく、外来診療等にも適用されます。

手続きの流れ

1 「健康保険限度額適用認定申請書」に必要事項記入の上提出
2 健康保険組合から「健康保険限度額適用認定証」が交付される
3 「健康保険限度額適用認定証」を診療時に持参し、窓口に提示する

健康保険限度額適用認定証の有効期間

発効年月日 受付月の初日(1日)からとなります。
有効期限 発効日の属する月から最長1年以内の末日と定められています。

医療費の自己負担限度額について

医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円以上83万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円以上53万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額28万円未満 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額(多数該当)。

70~74歳の人 医療費の自己負担限度額(1ヵ月当たり)

平成30年7月診察分まで
適用区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般
(標準報酬月額28万円未満)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額(多数該当)。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

一般区分は、1年間(通常は8月~翌7月)の外来療養による自己負担額に14.4万円の上限を設けています。当該期間において当組合以外の被保険者期間中に自己負担された部分がある場合は、負担額が把握可能な書類の提出により合算します。また、外来年間合算額の算定のため当該期間に被保険者であった場合は、自己負担額証明書の交付を申請してください。(当組合が当該期間の全てにおいて外来療養に係る額を把握している場合は、自動払いのため申請不要です。)

平成30年8月診察分から
適用区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み
所得者

現役並みIII

標準報酬月額
83万円以上
252,600円

(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]

現役並みII

標準報酬月額
53万円以上83万円未満
167,400円

(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]

現役並みI

標準報酬月額
28万円以上53万円未満
80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般 標準報酬月額
28万円未満
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

[ ]内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

一般区分は、1年間(通常は8月~翌7月)の外来療養による自己負担額に14.4万円の上限を設けています。当該期間において当組合以外の被保険者期間中に自己負担された部分がある場合は、負担額が把握可能な書類の提出により合算します。また、外来年間合算額の算定のため当該期間に被保険者であった場合は、自己負担額証明書の交付を申請してください。(当組合が当該期間の全てにおいて外来療養に係る額を把握している場合は、自動払いのため申請不要です。)

適用区分「現役並みI・II」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。

当健康保険組合の付加給付金
一部負担還元金
被保険者の1ヵ月の医療費自己負担額(レセプト1件ごと。高額療養費は除く)から下記に定める額を控除した額(千円未満切捨て)。
合算高額療養費付加金
合算高額療養費が支給されるとき、被保険者の自己負担額(合算高額療養費()は除く)から下記に定める額を控除した額(千円未満切捨て)。

合算高額療養費の支給の基礎となった被保険者の自己負担額にかかる合算高額療養費を算出。

区分 自己負担限度額(上限)
標準報酬月額83万円以上 100,000円 +(医療費-842,000円)× 1%
標準報酬月額53万~79万円 60,000 円 +(医療費-558,000円)× 1%
標準報酬月額28万~50万円 30,000 円 +(医療費-267,000円)× 1%
標準報酬月額26万円以下 30,000円
申請書類はこちら
書類提出上の注意

書類は、健保組合に直接、または、サポート担当者、総務・人事担当者経由で提出ください。

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