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高額な医療費がかかったとき
自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが
病院で受診すると受診者（被保険者被扶養者）は、医療費の一部を自己負担しますが、この自己負担額が一定額（下表参照）を超えたときは、超えた額が「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます。
※高額療養費の算定の単位は、医療機関から健保組合負担分の医療費の請求書（レセプト）単位［患者別、月別、医療機関別、入院・外来別、医科・歯科・薬局別］で算定。入院時の食事代や差額ベッド代、保険外の自費負担は対象外。
※12ヵ月の間で、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費の支給を受けた場合は4ヵ月目から自己負担額が軽減されます。
※同一世帯において同じ月に21,000円を超える自己負担が2件以上生じた場合には、これらを合算した額が自己負担限度額を超えるとき、その超えた分が「合算高額療養費」として支給されます（高齢受給者である70～74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります）。
手続き
高額療養費については、原則手続き不要です（自動払い）。
※払い戻し時期は、原則受診の約3ヵ月後です。（70歳以上の方の年間外来合算は、原則毎年11月支給です。）
※医療機関からの健保組合負担分の医療費の請求書（レセプト）の到着が遅れた場合は、支給も遅れます。
※自治体の公費による医療費助成を受けられる方は自動払いの対象外となります。
※医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「「高額医療・高額介護合算療養費制度」もあります。
認定証を提示すれば、窓口の支払いが一定の金額にとどめられます
高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払を行い、後日払い戻されます。しかしあらかじめ申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払を自己負担限度額までにとどめることができます。
※平成24年4月1日より入院だけではなく、外来診療等にも適用されます。
手続きの流れ
| 1 | 「健康保険限度額適用認定申請書」に必要事項記入のうえ提出 |
|---|---|
| 2 | 健康保険組合から「健康保険限度額適用認定証」が交付される |
| 3 | 「健康保険限度額適用認定証」を診療時に持参し、窓口に提示する |
健康保険限度額適用認定証の有効期間
| 発効年月日 | 受付月の初日（1日）からとなります。 |
|---|---|
| 有効期限 | 発効日の属する月から最長1年以内の末日と定められています。 |
限度額適用認定証申請時の留意点
- 被保険者が低所得者（非課税世帯）に該当する場合は「健康保険限度額適用・標準負担額減額申請書」を提出ください。
- 申請書受付月より前の月の限度額適用認定証の交付はできません。日程に余裕をもって申請ください。
医療費の自己負担限度額について
医療費の自己負担限度額（1ヵ月当たり）
| 月単位の上限額 | ||
|---|---|---|
| 区分ア | 標準報酬月額83万円以上 | 252,600円＋（総医療費-842,000円）×1％ ［140,100円］ |
| 区分イ | 標準報酬月額53万円以上83万円未満 | 167,400円＋（総医療費-558,000円）×1％ ［93,000円］ |
| 区分ウ | 標準報酬月額28万円以上53万円未満 | 80,100円＋（総医療費-267,000円）×1％ ［44,400円］ |
| 区分エ | 標準報酬月額28万円未満 | 57,600円 ［44,400円］ |
| 区分オ | 低所得者 （住民税非課税世帯） |
35,400円 ［24,600円］ |
※総医療費とは、保険適用される診察費用の総額（10割）です。
※［ ］内の金額は、過去12カ月に４回以上高額療養費の支給を受ける場合の、４回目以降の限度額です。
（注）「区分ア」または「区分イ」に該当する場合、市区町村民税が非課税であっても、標準報酬月額での「区分ア」または 「区分イ」の該当となります。
70～74歳の人 医療費の自己負担限度額（1ヵ月当たり）
| 適用区分 | 月単位の上限額 | ||
|---|---|---|---|
| 外来 （個人ごと） |
外来＋入院 （世帯ごと） |
||
| 現役並み 所得者 |
現役並みIII 標準報酬月額83万円以上 |
252,600円 ＋ （総医療費－842,000円）×1％ ［140,100円］ |
|
現役並みII 標準報酬月額53万円以上83万円未満 |
167,400円 ＋ （総医療費－558,000円）×1％ ［93,000円］ |
||
現役並みI 標準報酬月額28万円以上53万円未満 |
80,100円 ＋ （総医療費－267,000円）×1％ ［44,400円］ |
||
| 一般 | 標準報酬月額 28万円未満 |
18,000円 （年間上限144,000円） |
57,600円 ［44,400円］ |
| 低所得者 （住民税非課税） |
II | 8,000円 | 24,600円 |
| I （年金収入80万円以下等） |
15,000円 | ||
※低所得者Ⅱ…被保険者が市区町村民税の非課税者等である場合。
低所得者Ⅰ…被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費・控除額を除いた後の所得がない場合。
※「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者（後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る）がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。
※一般区分は、外来療養による自己負担額に14.4万円の年間上限を設けています。前年の8月から今年の7月までの１年間について、各個人単位で外来の自己負担額を合算した額（高額療養費が支給されている場合は支給額を差し引いた額）が144,000円を超えた場合には、超えた額が高額療養費として払い戻されます。
（注）「現役並み所得者」に該当する場合、市区町村民税が非課税等であっても、「現役並み所得者」となります。
70歳以上75歳未満の方の限度額適用認定証について
| 所得区分 | 健康保険証 | 高齢受給者証 | 限度額適用認定証 |
|---|---|---|---|
| 現役並みⅢ | ○ | ○ | ×（不要） |
| 現役並みⅡ | ○ | ○ | ○ |
| 現役並みI | ○ | ○ | ○ |
| 一般 | ○ | ○ | ×（不要） |
| 低所得Ⅱ | ○ | ○ | ○ （健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証） |
| 低所得I | ○ | ○ |
※「限度額適用認定証」を健康保険証、高齢受給者証とあわせて医療機関窓口で提示すると医療費が自己負担上限額までの支払いとなります。
（提示しなかった場合は、後日高額療養費として払戻されます。）
高額療養費の年間合算の手続き
◆7月31日時点で当組合に加入
当組合に支給申請書を提出します。前年8月1日～7月31日までに他の健康保険に加入していた期間がある場合は、その健康保険に手続きして自己負担額証明書の発行を受け、添付して提出ください。
※当該期間中継続して当組合に加入している場合は、自動払いのため申請不要です。
◆7月31日時点で他の健康保険に加入
申請にもとづき当組合に加入していた期間の自己負担額証明書を発行します。発行された自己負担額証明書を添付して、現在加入している健康保険に支給申請書を提出ください。
- 一部負担還元金
- 被保険者の1ヵ月の医療費自己負担額（レセプト1件ごと。高額療養費は除く）から下記に定める額を控除した額（千円未満切捨て）。
- 合算高額療養費付加金
- 合算高額療養費が支給されるとき、被保険者の自己負担額（合算高額療養費(※)は除く）から下記に定める額を控除した額（千円未満切捨て）。
※合算高額療養費の支給の基礎となった被保険者の自己負担額にかかる合算高額療養費を算出。
| 区分 | 自己負担限度額（上限） |
|---|---|
| 標準報酬月額83万円以上 | 100,000円 ＋（医療費－842,000円）× 1% |
| 標準報酬月額53万～79万円 | 60,000 円 ＋（医療費－558,000円）× 1% |
| 標準報酬月額28万～50万円 | 30,000 円 ＋（医療費－267,000円）× 1% |
| 標準報酬月額26万円以下 | 30,000 円 |
高額療養費および付加給付（一部負担還元金）の計算例
例）総医療費が100万円の例（70歳未満、標準報酬月額40万円の場合）
