立て替え払いをしたとき

被保険者または被扶養者が、病気やケガをしたときは、保険証を提示して保険診療を受けるのが原則です。しかし、事情によってはそうはできない場合があります。たとえば、旅先で急病になって保険医でない医療機関にかつぎこまれたなどのような場合です。

これらの場合は、本人がとりあえず医療費を全額支払い、あとで健康保険組合に請求をして現金による保険給付相当額の払い戻しを受けることになります。

この方法はあくまで例外で、健康保険組合が現物給付を受けることがむずかしいと認めたとき、またはやむを得ないと認めた場合以外は支給されません。

このような給付を「療養費(被扶養者の場合は第二家族療養費)」といいます。立て替え払いには、このほか入院・転院などの際の移送費、輸血の際の血液代、医師の指示によって柔道整復師や医療上マッサージの施術を受けた場合の代金などがあります。

立て替え払いをしたあとで払い戻しがあるもの

医療の理由と内容 払い戻し額
やむを得ず保険医以外の医療機関にかかった場合 健康保険の治療の範囲の中で査定された金額から自己負担分を差し引いた額
保険証が提出できなかった場合 上に同じ
輸血(生血)の血液代 基準料金から自己負担分を差し引いた額
治療のためのギプス、コルセットなどをつくった場合 上に同じ
9歳未満の小児が「弱視」「斜視」「先天性白内障術後の屈折矯正」の治療で眼鏡やコンタクトレンズをつくった場合 上に同じ
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入した場合 上に同じ
はり、きゅう、マッサージ代 上に同じ
柔道整復師にかかった場合 上に同じ
海外で医療を受けた場合 国内での健康保険の基準によって算定された額から自己負担分を差し引いた額
歩行困難な患者の入院や転医のときの移送費 基準料金(実費額を限度)

注意事項

  1. 急病で保険医に自費でかかったときでも、診療月内(あるいは数日後)に医療機関の窓口に保険証を提出すれば保険扱いをしてもらえる場合がありますので、早めに医療機関窓口へご相談ください。
  2. 支払った費用の全てが支給対象になるとは限りません。
    健康保険法で認められている治療方法と料金に基づいて算出された額が支給されます。
  3. 治療用装具は国の基準によって耐用年数や価格が定められており、次のようなものは支給対象外になります。

    (1) 耐用年数内に再申請されたもの

    (2) 治療を目的としないもの、症状が固定したあとの日常生活に必要なもの
    (市区町村の福祉制度の対象になります)

    (3) 洗い替え等日常生活の利便性のためのもの

  4. 立替払いをした日の翌日から2年を経過すると、時効により申請できなくなります。
申請書類はこちら
書類提出上の注意

書類は、健保組合に直接、または、サポート担当者、総務・人事担当者経由で提出ください。

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