申請書類一覧

 

保険証・認定証

健康保険 被保険者・被扶養者 氏名変更(訂正)届(健保0005)
被保険者証再交付申請書(健保0403)
被保険者証再交付申請書(健保0006)【任継者・関連会社直採者用】
被保険者証滅失届(健保0420)
被保険者証等回収届(健保0424)
被保険者証等返納届(内務職員用)(健保0011)
健康保険 被保険者証・高齢受給者証 回収不能届(健保0419)
健康保険 限度額適用認定証交付申請書(健保0415)
<上位所得者・一般所得者用>
健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書(健保0407)
<市区町村民税非課税などの低所得者用>
健康保険 限度額適用認定証・標準負担額減額認定証 滅失届(健保0010)
標準負担額差額支給申請書(健保0408)
健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書(健保0436)
健康保険 特定疾病養療受療証滅失届(健保0441)
高齢受給者基準収入額適用申請書(健保0435)
高齢受給者証滅失届(健保0012)
高齢受給者証再交付申請書(健保0013)
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給付

傷病手当金支給申請書(健保0413-1)
前所属健康保険等加入状況回答書、情報開示の同意書(健保0413-2)※初回申請のみ必須
療養費支給申請書(立替払い・治療用装具・治療用眼鏡 等)(健保0410)
療養費支給申請書(はり・きゅう用)(健保0016)
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)(健保0017)
移送費支給申請書(健保0428)
第三者行為による傷病届・事故発生状況報告書(健保0423)
「医療費のお知らせ」発行申請書(健保0009)
療養費支給申請書(海外療養費)(健保0405)
診療内容明細書(様式A)
歯科診療内容明細書(様式A-歯科)
領収明細書(様式B)
調査に関わる同意書(海外)(健保0015)
高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(健保0440)
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慶弔

出産手当金支給申請書(健保0412)
埋葬料(費)支給申請書(健保0414)
出産育児一時金支給申請書(健保0411)
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扶養

健康保険 被扶養者異動届(追加) 被扶養者認定調書(健保0418)
雇用条件証明書
被扶養者認定提出書類一覧表 
健康保険 被扶養者異動届(削除)(健保0442)
健康保険 被保険者 取得・喪失日/被扶養者 認定・削除日 証明願(健保0443)
任意継続保険料納付
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退職

任意継続被保険者資格取得申出書(健保0422)
任意継続被保険者資格喪失申出書(健保0004)
預金口座振替依頼書 兼 預金口座振替申込書(健保0002)
任意継続被保険者 各種変更届(健保0003)
健康保険 被保険者 取得・喪失日/被扶養者 認定・削除日 証明願(健保0443)
任意継続保険料納付
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介護

介護保険適用除外届(健保0431)

健診費用の補助

集合契約B<国保の特定健診>受診券発行申請書(健保0001)
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