HOME 申請書類一覧 申請書類一覧 保険証・認定証 給付 慶弔 扶養 退職 介護 健診費用の補助 保険証・認定証 健康保険 被保険者・被扶養者 氏名変更(訂正)届(健保0005) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 被保険者再交付申請書(健保0403) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 被保険者再交付申請(健保0006) 【任継者・関連会社直採者用】 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 被保険者証滅失届(健保0420) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 被保険者証等回収届(健保0424) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 被保険者証等返納届(内務職員用)(健保0011) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 健康保険 被保険者証・高齢受給者証 回収不能届(健保0419) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 健康保険 限度額適用認定証交付申請書(健保0415) <上位所得者・一般所得者用> 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書(健保0407) <市区町村民税非課税などの低所得者用> 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 健康保険 限度額適用認定証・標準負担額減額認定証 滅失届(健保0010) 記入見本(PDF) 書類(EXCE) 標準負担額差額支給申請書(健保0408) 記入見本(PDF) 書類(WORD) 健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書(健保0436) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 健康保険 特定疾病養療受療証滅失届(健保0441) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 高齢受給者基準収入額適用申請書(健保0435) 書類(EXCEL) 高齢受給者証滅失届(健保0012) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 高齢受給者証再交付申請書(健保0013) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) このページのトップへ 給付 傷病手当金支給申請書(健保0413-1) 前所属健康保険等加入状況回答書、情報開示の同意書(健保0413-2)※初回申請のみ必須 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 療養費支給申請書(健保0410) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 療養費支給申請書(はり・きゅう用)(健保0016) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)(健保0017) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 移送費支給申請書(健保0428) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 第三者行為による傷病届・事故発生状況報告書 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 「医療費のお知らせ」発行申請書 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 療養費支給申請書(海外療養費)(健保0405) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 診療内容明細書(様式A) 書類(EXCEL) 歯科診療内容明細書(様式A-歯科) 書類(EXCEL) 領収明細書(様式B) 書類(EXCEL) 調査に関わる同意書(海外)(健保0015) 書類(WORD) 高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(健保0440) 書類(WORD) このページのトップへ 慶弔 出産手当金支給申請書(健保0412) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 埋葬料(費)支給申請書(健保0414) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 出産育児一時金支給申請書(健保0411) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) このページのトップへ 扶養 健康保険 被扶養者異動届(追加) 被扶養者認定調書(健保0418) 被扶養者認定提出書類一覧表 雇用条件証明書 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 健康保険 被扶養者異動届(削除)(健保0442) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 健康保険 被保険者 取得・喪失日 被扶養者 認定・削除日 証明願(健保0443) 書類(EXCEL) このページのトップへ 退職 任意継続被保険者資格取得申出書(健保0422) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 任意継続被保険者資格喪失申出書(健保0004) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 預金口座振替依頼書 兼 預金口座振替申込書(健保0002) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 任意継続被保険者 各種変更届(健保0003) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 健康保険 被保険者 取得・喪失日 被扶養者 認定・削除日任意継続保険料納付 証明願(健保0443) 書類(EXCEL) このページのトップへ 介護 介護保険適用除外届(健保0431) 記入見本(PDF) 書類(WORD) このページのトップへ 健診費用の補助 集合契約B<国保の特定健診>受診券発行申請書(健保0001) 記入見本(PDF) 書類(WORD) 婦人科がん検診(被保険者)補助金支給申請書(健保0429) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 住民健診補助金支給申請書(健保0014) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 胃がんリスク検査(被保険者)補助金支給申請書(健保0500) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL) 脳ドック検診(被保険者)補助金支給申請書(健保0501) 記入見本(PDF) 書類(EXCEL)